Norovirové gastroenteritidy

Datum: 19. 10. 2015

Seznamte se s Noroviry

MUDr. Hana Zelená

Základní charakteristika a taxonomie

Noroviry jsou jedny z nejčastějších vyvolavatelů virových gastroenteritid. Dalšími běžnými původci jsou rotaviry, adenoviry a astroviry. Noroviry spolu se sapoviry jsou zástupci čeledi Caliciviridae. Jedná se o neobalené RNA viry sférického tvaru, viriony měří v průměru 27-32 nm. Na svém povrchu je struktura virové kapsidy uspořádána do tvaru 32 pohárkovitých prohlubní, podle kterých čeleď Caliciviridae získala svůj název. Tato typická morfologie umožňuje identifikaci při zobrazení v elektronovém mikroskopu. Na základě sekvencí proteinu VP1 se noroviry dělí do 5 genoskupin, z nich 3 (GGI, GGII a GGIV) jsou původci humánních infekcí. V Evropě je drtivá většina (okolo 95%) norovirových epidemií způsobena noroviry genoskupiny GGII.

Snímek byl pořízen  na oddělení virologie CKL ZÚ Ostrava elektronovým mikroskopem  JEM- 1230.  Jedná se o vzorek stolice pacienta s akutním průjmovým onemocněním. Elektronový mikroskop je na ZÚ využíván od roku 2005. Touto technikou je možné poměrně snadno a rychle vyšetřit téměř všechny druhy biologického materiálu.
Snímek byl pořízen na oddělení virologie CKL ZÚ Ostrava elektronovým mikroskopem JEM- 1230. Jedná se o vzorek stolice pacienta s akutním průjmovým onemocněním. Elektronový mikroskop je na ZÚ využíván od roku 2005. Touto technikou je možné poměrně snadno a rychle vyšetřit téměř všechny druhy biologického materiálu.

Epidemiologie

Norovirové infekce, na rozdíl od rotavirových, postihují především starší děti a dospělé. Jsou nejčastějšími nebakteriálními původci epidemií v kolektivních zařízeních pro děti a seniory. Vysoké epidemiologické riziko těchto infekcí je způsobeny několika faktory. Pro vyvolání manifestní infekce postačuje velmi nízká infekční dávka, již 10-100 virionů je schopno vyvolat onemocnění. Přitom ve stolici nemocného člověka je vylučováno obrovské množství infekčních virových částic (109-11/ml stolice). Virus je přítomen i ve zvratcích, stolicí je vylučován stolicí zpravidla po dobu 2-15 dní, avšak u imunokompromitovaných nebo onkologických pacientů byl detekován ve stolici až 140 dní. Norovirové infekce se vyskytují na celém světě a to celoročně bez výraznějších sezónních výkyvů.

Přenos nákazy

Přenos nákazy probíhá fekálně-orální cestou. Vzhledem k velmi nízké infekční dávce je možné se nakazit i prostřednictvím infekčního aerosolu vzniklého např. při zvracení nebo defekaci s následným spláchnutím WC. Vehikulem nákazy se mohou stát potraviny i pitná nebo užitková voda kontaminovaná střevním obsahem. Virus je ve vnějším prostředí poměrně odolný, ve vodě si zachovává infekčnost až 14 dní, na hladkých neporézních površích při nízkých teplotách a dostatečné vlhkosti zůstává infekční až 10 dní. Přítomnost norovirů byla prokázána v odpadních vodách, v povrchové, pitné, bazénové i mořské vodě. Typickým vehikulem nákazy jsou mořští měkkýši chovaní v kontaminované vodě, neboť v jejich těle dochází ke koncentraci virů. Virus je inaktivován chlórovými dezinfekčními přípravky do 30 minut, avšak může si zachovat infekčnost v potravinách po nedostatečné tepelné úpravě.

Klinický průběh

Inkubační doba onemocnění je 18-72 hodin, jako první příznak se objevují bolestivé křeče v břiše. Následuje zvracení, které dominuje zejména v prvních dnech nemoci, průjem, zvýšená teplota (není pravidlem), bolesti břicha, celková slabost, schvácenost. Stolice je řídká až vodnatá, avšak bez přítomnosti krve či hlenu. Příznaky odeznívají při nekomplikovaném průběhu spontánně během 3-7 dní. Největším rizikem, zejména u starých osob nebo malých dětí, je dehydratace, která v závažnějších případech musí být řešena parenterální rehydratací za hospitalizace. Terapie je pouze symptomatická, spočívá v dietních opatřeních a dostatečné hydrataci. Je možný i asymptomatický průběh nákazy. Prodělané onemocnění nezanechává dlouhodobou imunitu, jsou proto možné i opakované nákazy. Vyskytují se i duální infekce, např. noroviry + rotaviry, v těchto případech mívá onemocnění závažnější a delší průběh. Norovirovou infekci během života prodělá většina populace.

Laboratorní diagnostika

K průkazu infekce z klinického materiálu se v laboratoři využívají metody přímé detekce. Nejvhodnějším materiálem pro vyšetření je stolice odebraná v akutní fázi onemocnění v množství přibližně 1cm3 (velikost lískového oříšku), 1ml pokud je stolice tekutá. K rutinní diagnostice jsou v laboratořích obvykle využívány rychlé imunochromatografické metody nebo metoda ELISA, která má vyšší citlivost než imunochromatografie. Jsou dostupné také molekulárně genetické metody na principu RT-PCR, kterými je detekována přítomnost virové RNA. Ve specializovaných laboratořích je k dispozici přímá diagnostika norovirů ze stolice metodou elektronové mikroskopie. Touto metodou lze na základě morfologie virových částic detekovat i další přítomné původce virových gastroenteritid.

Detekce virů ve vodě

V případě kontaminace vody, ať už pitné, užitkové, odpadní či přírodní, lze i v tomto materiálu detekovat přítomnost virů. Ve vodě bývá o několik řádů nižší koncentrace virů než v klinickém materiálu, proto běžně používané metody pro diagnostiku ze stolice nemají pro tento účel dostatečnou citlivost. Před vlastní analýzou je proto nutné vyšetřovanou vodu v několika krocích speciálními postupy upravit tak, aby se koncentrace přítomných částic ve vzorku výrazně zvýšila. Pro následnou detekci se používá metoda RT-PCR z důvodu nejvyšší citlivosti. Ani při použití koncentračních postupů a použití nejcitlivější detekční metody však není vždy možné přítomnost malého počtu virů ve vodě zachytit. Člověk se může nakazit po pozření již 10-100 virových částic rozptýlených ve sklenici vody o objemu 200ml. Pro izolaci RNA se používá vzorek o objemu přibližně 1000x menším, takže je vysoká pravděpodobnost, že ve vyšetřovaném vzorku o takto nízké koncentraci virů nebude přítomna ani jediná infekční částice, přestože ve sklenici vody viry přítomny jsou. Vyšetřením většího počtu vzorků se pravděpodobnost záchytu zvyšuje, ale navyšuje se násobně i cena tohoto vyšetření. Z toho důvodu je vyšetřování vody na přítomnost virů problematickou záležitostí a spíše se doporučuje průkaz fekálního znečištění detekcí koliformních bakterií.

Diagnostika virových gastroenteritid v ZÚ Ostrava

Virologické oddělení ZÚ se sídlem v Ostravě používá pro rutinní diagnostiku virových gastroenteritid metodu ELISA, touto metodou lze ve stolici detekovat noroviry, rotaviry, adenoviry a astroviry. Metoda ELISA byla zvolena zejména z důvodu vyšší citlivosti ve srovnání s imunochromatografickými metodami používanými v jiných laboratořích. Vyšetření ELISA se v ZÚ Ostrava provádí denně včetně sobot a výsledky jsou aktivně telefonicky hlášeny na odesílající pracoviště. Máme k dispozici rovněž metodu RT-PCR, kterou lze prokázat ještě širší spektrum původců virových gastroenteritid. Jako jedno z mála pracovišť v republice používáme v diagnostice i transmisní elektronový mikroskop, který slouží zejména pro účely konfirmace v případě nejasných nebo sporných výsledků.

Provádíme v indikovaných případech a po individuální domluvě i vyšetření virů ve vodě s použitím koncentračních metod a následnou detekci metodou RT-PCR.

Dotazy týkající se diagnostiky virových gastroenteritid Vám zodpoví pracovníci virologie na tel. č. 596 200 316, 596 200 334 nebo 596 200 422.

Aktuality

 
Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě
Partyzánské náměstí 2633/7, Moravská Ostrava, 702 00 Ostrava,
tel.: 596 200 111, fax: 596 118 661, podatelna@zuova.cz,
Datová schránka: pubj9r8